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「在宅ひとり死」実践者に学ぶ 橋田壽賀子は…

「週刊文春」編集部
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 人生のフィナーレは施設や病院ではなく、慣れ親しんだ自宅で自分らしく迎えたい――。社会学者の上野千鶴子氏が提唱する「在宅ひとり死」を望む高齢者が増えている。では、どのような準備をすれば、実現できるのか。看取りのプロなどの体験をもとに徹底解説。

「渡る世間は鬼ばかり」(TBS系)やNHK連続テレビ小説「おしん」など、数々の名作を世に送り出した脚本家の橋田壽賀子氏(享年95)。著書『安楽死で死なせて下さい』(文春新書)でこう綴っていた。

大往生だった橋田氏
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〈自宅で看取ってくれるお医者さまがいれば、安心して死ねるでしょう。誰だって本当は、自分の家で死にたいのですから〉

 その希望通り、4月4日、海を一望する別荘地にある家で、女優の泉ピン子が見守るなか、息を引き取った。

橋田氏を看取った泉ピン子

 故人の遺志で葬儀や告別式は行われず、両親が眠る愛媛県今治市の墓に納骨された。

 橋田氏と親交があり、『なんとめでたいご臨終』の著者で、日本在宅ホスピス協会会長や小笠原内科・岐阜在宅ケアクリニック院長を務める小笠原文雄医師は、こう回想する。

小笠原医師

「橋田先生は『安楽死したい』とおっしゃっていましたが、安楽死は殺人行為なので、安楽には死ねません。僕は安楽死のつらさを説明して、在宅ホスピス緩和ケアを利用すれば、ひとり暮らしでも家で安らかに死ぬことはできますよとお伝えした。すると『やっぱり家で死にたいわ』と言っておられました」

 また小笠原医師が、泉ピン子の夫が医師なので「ご夫妻にお世話になったらいい」とアドバイスすると、橋田氏は冗談交じりに「ピン子はダメよ。私が悪くなったら面倒みてくれないわ」と話していたという。

 橋田氏のように最期まで一人気ままに家で過ごしたい。そう思う人が増えている。今年1月に社会学者の上野千鶴子氏が上梓した『在宅ひとり死のススメ』(文春新書)は現在18万部のベストセラーだ。

『在宅ひとり死のススメ』は18万部のベストセラーに

 高齢者の19.6%が独居で、その数は736万9000人。今後さらに増え25年に約751万世帯、30年に約796万世帯、35年には約842万世帯と予測される(国立社会保障・人口問題研究所の2018年の推計より)。

 厚労省担当記者が語る。

「2025年には団塊の世代が75歳を迎え、医療や介護需要の増加が見込まれています。そこで国はそれに対応できる医療体制を整備する『地域医療構想』という政策を進めていますが、実際は医療費を削減するために病床を減らす目的の政策とみられています。これからはがんなどを患っても入院できず、在宅治療を選ぶことになる可能性が高い」

 つまり、自分が望まなくても自宅で死を迎えることになるかもしれないのだ。これまで「在宅ひとり死」に携わってきた“体験者”の医師や看護師、家族の証言から、その具体的な方法を学んでいきたい。

 橋田氏は今年2月から悪性リンパ腫で入院していたが、亡くなる前日の4月3日、退院して自宅に戻った。

 小笠原医師が語る。

「橋田先生はたとえ一日でも家に帰られて、ホッとされたと思います。僕ら在宅医は、体調が良くても悪くても『家に帰りたい』と望む患者さんは退院させて、家で苦しみや痛みを緩和するようにします」

 がんの緩和ケアを受けるには橋田氏のように資産がないと難しい、と思う人も多いだろう。

 だが、お金はそれほど必要ないという。小笠原医師が解説する。

「入院と比較してもお金はかかりません。昔は独居の看取りは難しかったので入院を勧めていましたが、2000年に介護保険制度ができて変わった。居宅介護支援サービスも始まり、ケアチームが組めるようになって、独居の看取りができるようになりました」

 小笠原医師に「お金がないんやけど」と相談した、元料理人の男性Aさん(享年61)の例を見てみよう。

 子供が3人いたAさんは妻と離婚して1人暮らし。末期の肝臓がんで昨年から入院していたが、コロナ禍で誰とも面会できなかった。

「病院におったら、頭がおかしくなる。家に帰る」

 Aさんはそう決意したが資金面に不安を抱えていた。預金は300万円で、年金は月7万円。持ち家だが、借金の返済などで月に25万円の出費があった。

 そこでAさんは小笠原医師に尋ねた。

「末期がんだけど、あとどれだけ生きるの?」

 答えは「余命は数カ月ほど」。

「それなら手持ちのお金で何とかなる」と安心して今年1月に退院し、在宅医療に切り替えた。

 その後は、近所に住む前妻や子供たちが、面倒を見に家に来るようになった。

 Aさんの姉が言う。

「最初は夜に1人で倒れたらどうしようかと不安でしたが、看護師さんが定期的に訪問してくれました」

 そして2月中旬、誕生日の1週間前、前妻や子供たちが誕生日会を開いた。

「みんなでファミレスに集まり、弟はケーキを楽しそうに食べた。入院していたらできなかったので、本当に喜んでいましたね」(同前)

 その2日後、Aさんは前妻や子供、きょうだいに囲まれて穏やかに亡くなった。

 医療や介護などにかかった費用をまとめて記したのが、以下の表だ。

※医療保険の自己負担は後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証保持の場合、1カ月に在宅8000円が限度。また条件により自己負担が免除。提供:小笠原内科

 小笠原医師が振り返る。

「退院した1月は介護保険の自己負担額が609円。訪問看護が必要だったので、医療費の自己負担額は約2万3000円。2月は死亡診断書も含め、自己負担額は約7万2000円でした。亡くなる直前はだんだん歩けなくなったので、24時間定期巡回型の訪問介護や看護を利用したからです」

階段が辛くなる前に地域包括支援センターに相談

 小笠原内科では、17年7月からこれまで46人の独居の看取りを行ってきた。がんと非がんを合わせた医療費・介護費・自費のトータルの平均額は、亡くなった月で4万1099円。前月や前々月だと2万円台に収まっているという(身体障害者や生活保護など医療費免除の6人を含む)。

 Aさんのように、亡くなる直前は、歩けなくなり、24時間対応の介護や看護が必要となることが多い。

 そこで、元気なうちに地域包括支援センターに足を運んで相談しておこう。在宅医療に30年以上携わっている、在宅看護研究センターLLP代表の村松静子看護師はこう助言する。

村松看護師

「今は全国に訪問看護ステーションが約1万2000カ所、在宅医が率いる在宅療養支援診療所も1万4000以上あります。ただ、年末年始に休むなど、24時間365日対応してくれるとは限りません。電話して事前に確認してから契約をする必要もあります。事業所の管理者と直接会話して確認するのが確実です。もちろん、ケアマネージャーやかかりつけ医に相談するのもいいでしょう」

家族や親族と疎遠なら……

 入院している場合は病院の退院支援室に相談すると、医師や看護師、ケアマネ、介護士など、在宅緩和ケアに必要な医療・介護のチームを組むように手配してくれるという。

 村松看護師が看取った91歳の男性のBさん。妻を先に亡くし、心臓病を患っていたが、家で過ごしたいと考えていた。

「急変したときはまず看護師さんに来て欲しいと希望されていました。ニトログリセリン舌下錠を服用していたが、徐々に胸痛の回数が増え、亡くなる前日に電話で『いつもより強い薬が欲しいので、あなたから医師に伝えてもらいたい』とお願いされたのです」(同前)

 その翌日、野球好きなBさんは家に来た甥に「ベイスターズはやっているかね」と語ったのが最期の言葉となった。穏やかな最期を見た甥は「私もこうやって死にたい」と話したという。

 Bさんのように万が一のときに馴染みの看護師や医師に来てもらいたいなら、自宅の玄関や居間、廊下などに「緊急連絡先」を記した紙を貼っておこう。『ひとり、家で穏やかに死ぬ方法』の著者で、東京都墨田区にあるクリニック川越院長の川越厚医師が話す。

川越医師

「24時間態勢で対応している在宅医や訪問看護ステーションなどの連絡先を書いておきましょう。『最期まで家で過ごすことを希望しています。意識がない場合、下記の連絡先に電話してください』としっかり意思を残すことも大切です。知らない方が発見すると、救急車を呼んでしまい、望まない入院をするケースもありえます」

 川越医師は独居者233人の看取りをしてきた。その経験から「自身の家族関係の把握が大切」と説く。

「ひとり暮らしでも、家族や親族が介護の必要なときに参加してくれたり、もしもの際に駆けつけたりしてくれる方は問題ありません。また身寄りがなく、天涯孤独の方の場合も自治体や社会福祉協議会などが支援してくれます」

 問題は、家族や親族と疎遠になっている場合だ。

「私が看取った独居者のうち13人は、家族や親族が一切関わりたくないというケースでした。『死亡診断書』にはご家族の署名か押印が必要で、友人や知人はできません。たとえ離れて暮らしていても、死後の手続きをしてくれる家族がいるだけでも、独居の在宅看取りの味方になります」(同前)

死亡診断書にも準備が必要

 亡くなったら、本籍地もしくは住所地の役所へ行き、医師が発行した死亡診断書とともに死亡届を出す必要がある。届け出自体は葬儀社が代行してくれるが、親族の誰が行うのかを決めておかねばならない。

 娘と長らく疎遠で、20年に慢性腎不全で亡くなった87歳の女性Cさんのケースを紹介しよう。

 もともと地方を巡業する旅芸人だったCさん。娘が2歳のときに仕事を選び、家を出て離婚した。

 老後は猫を飼い、自宅で気ままな1人暮らしをしていた。だが、人工透析が必要な状態まで腎機能が低下し、ほとんど寝たきりに。

 Cさんの娘が振り返る。

「母が病気になり、再び交流を持つようになりました。私の仕事はケアマネージャーなので『入院するか、在宅かを自分で選んで』と伝えたら、母は『迷惑をかけたくない』と、19年に療養病床へ入院したのです」

 ところが――。

「病院は地獄」と言って1週間で退院した。さらに「好き勝手やってきて、長生きしたいわけじゃないし、笑って逝きたい。人工透析なんて絶対に嫌だ」と拒否。テレビで小笠原医師が在宅看取りをしていると知り、自宅で療養を始めた。

「病院は夜9時に消灯するからドラマが見られないと不満でしたが、家に戻ると好きな時に見ていました」(同前)

 小笠原医師が振り返る。

「過去にがんなどの手術や、大腿骨を骨折した経験があり、高血圧で体の状態はよくありませんでした。ご本人は『訪問介護もいらない』とおっしゃっていましたが、そういうわけにはいかず、娘さんと相談した上で、一日数回、訪問看護やヘルパーさんに入ってもらいました」

「徘徊がなければ大丈夫」

 娘も仕事が終わると、Cさんの家に駆けつけ、世話をしながら、よもやま話をした。娘が話す。

「母はそのうち眠っている時間が長くなり、あまり苦しむこともありませんでしたね。おむつ交換や体位交換など、介護のプロや在宅医療の専門家の方々が関わってくださったので、家族としてすごく楽でした」

 延命治療を拒否したCさん。呼吸が苦しくなったときはモルヒネの持続皮下注射で楽になった。娘にはこう告げたという。

「死んでも私はお墓にいないからね。自由気ままに日本中のおいしいものを食べに行っているから。気落ちしないでね」

 そして、昨年5月。Cさんは自宅のベッドの上で飼い猫3匹に寄り添われ、旅立った。娘が述懐する。

「猫も16年生きていて、人間でいうと80歳くらい。お母さんと同世代だねって笑って、みんなで写真を撮ったんです。昔は母を恨んだこともあったけど、看病できて感謝されてよかったと思います。今は自慢の母です」

 愛猫は、娘が引き取って暮らしているという。

 Cさんの介護費などをまとめたものが以下の表だ。

※医療保険の自己負担は後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証保持の場合、1カ月に在宅8000円が限度。また条件により自己負担が免除。提供:小笠原内科

 

 Cさんの娘はケアマネという仕事柄、母の意思を尊重した。だが、本人が自宅にいたいと希望しても、「本当に1人で大丈夫?」と家族が反対するケースもある。東京都中野区で「ひよこ訪問看護ステーション」を運営する会田久子所長が話す。

「いちばん大切なのは、本人の気持ちに家族が寄り添えるかどうかです。介護をしても、後悔はどうしても残りますから」

 ただ、認知症を発症していても、最期まで独居を続ける人も多い。

「徘徊がなければ、大丈夫でしょう。認知症の方の場合、食事の時間にあわせて、ケアマネが訪問ヘルパーのスケジュールを組んでくれます。要介護度が進んでいると、朝、昼、夜と安否確認を含めて定期的に入る。本人と家族の気持ちがズレてしまうと、お互い後悔する。周囲が本人の願いを汲み取ってコミュニケーションしていきましょう」(同前)

 小笠原医師は「在宅ひとり死」で大切なことを橋田壽賀子氏に学んだと話す。

「橋田先生は『めでたいご臨終というのは、自分が終わりに際して、何を望むのか。その生き方ですよね』とおっしゃって、さすがだと思いました。我々医師も在宅ホスピス緩和ケアをすることによって、生き方、死に方、看取りの哲学、患者さんが何を尊厳と考えているのか、いろいろなことに気づかされました。緩和ケアによって痛みや苦しみを取り除き、最期まで生きる希望を持てるようにすることこそ、ケアの本質です」

 橋田氏をはじめ「在宅ひとり死」を実践した方々は最期の瞬間まで、自身が望む生き方を貫いた。だからこそ、穏やかな笑顔で旅立つことができたのかもしれない。

 

source : 週刊文春 2021年5月6日・13日号

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