多死社会で終末期医療が変わる――2020年「日本の姿」

胃ろう治療の激減

　2010年、自然に任せて穏やかな最期を迎える「平穏死」を提言してから6年が経ちました。その間、終末期医療の現場は大きく変わりました。中でも特筆すべきは、胃ろうで栄養補給をしている認知症高齢者が、56万人から20万人に激減したことでしょう。

　胃ろうは、消化管が機能している患者に対する人工栄養の方法のひとつです。私が「特別養護老人ホーム　芦花ホーム」の常勤医となった2005年頃は、重度の認知症高齢者に胃ろうを造設するのは当たり前のように行われていました。

　平均年齢90歳、認知症率9割のこのホームに赴任して、私が衝撃を受けたのは、胃ろうをつけられ、ものも言えずにただ寝たきりになっている高齢者の姿でした。彼らはこのような延命を望んでいただろうか。自分たち医師は何をやっているのだろうと、ハタと気づいたのです。

この記事の画像（2枚）

　問題は他にもありました。人間は老齢になるにしたがって、次第に食べる量が減り、自然に苦痛を感じにくくなる生理的メカニズムが働き、死の準備をしていきます。しかし、胃ろうの場合、十分な栄養カロリーを摂取してもらうため、必要以上に栄養液を投与することになり、最期を迎える準備をするどころか、逆流して誤嚥性肺炎が起こってしまうことが度々ありました。

　このような終末期医療の実状を知る医療・看護関係者は、私同様、胃ろうをはじめとする経管栄養の在り方に疑問を呈するようになりました。そうした声に後押しされたのか、2014年、胃ろう手術の診療報酬が4割削減され、安易に胃ろうを造設する流れが減少に転じたのです。

　ただし、今も胃ろうの代わりに、「中心静脈栄養」や「経鼻胃管」といった形で、静脈や鼻から管を通して栄養剤を投与する「経管栄養」という名の延命が続けられています。胃ろうが悪いのではなく、高齢者に必要以上の栄養液を投与し続けることに問題の本質があるのですが、その点は未だ十分に理解されていないのかもしれません。

医療に「老衰」を止めることはできない

　胃ろう問題に限らず、こうした本質を見誤った医療が平然とまかり通っているのは、医療が「老衰」の本質を捉えられていないからです。ちなみに、胃ろうは、1人あたり年間約500万円の医療費がかかります。

　それが56万人ともなると、日本では年に3兆円ものお金が湯水のごとく使われていたことになります。

　2025年、日本は団塊の世代が後期高齢者となり、4人に1人が高齢者という超高齢社会を迎えます。2020年代に入るまでに、老年医療・終末期医療における治療の一つひとつを、本当に患者のために役立つ医療か否かを仕分ける「曲がり角」が来ているように思います。国民医療費が40兆円を超え、国家の財政も破たんしかねないとなると、問題を先送りしてきた日本人も目を覚まさざるを得ないでしょう。

　がん、動脈硬化、そして認知症。これらは病気であると同時に、その原因は老化です。がんは免疫の減衰であり、動脈硬化は血管というパイプの目詰まり。こうした体の不調は、車の部品と同じで「耐用年数」が近づいているということなのです。芦花ホームで終末期医療の現実を知るにつれ、病を治すはずの医療が、「老衰」と闘う医療になってしまっているのではないかと疑問を持つようになりました。医療に「老衰」を止めることはできない。死を敗北とするならば、「負け戦」が続くのは当然です。では、負け戦にどこまで医療費を注ぐのか。我々一人ひとりに節度が求められています。